导  师

所在学院

联系方式

原班级

复学后班级

身份证号

休学起止时间

年 月至   年   月

申请复学时间

年     月

复学原因

（证明材料另附页）

                    本人签字：

                         年    月   日

导师意见

                 签字：

                           年    月    日

校医院意见

（因病休学）

                签字（盖章）：                

                           年    月    日

学院意见

                签字（盖章）：                

                           年    月    日

学科建设与研究生工作处意见

签字（盖章）：    

                           年    月    日